破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA)是血管外科的急危重症，其院内病死率为60%~90%[1-2]，严重威胁患者生命。即使接受急诊手术，系统性回顾研究[3]显示其围手术期病死率仍高(13%~53%)。在介入技术尚未成熟的阶段，开放外科手术(open surgical repair，OSR)占据治疗rAAA的主导地位。然而，鉴于其固有的局限性(包括术中创伤较大、术后并发症发生率较高、术者学习周期较长等问题），临床实践中迫切需要探索创伤更小、安全性更佳的新型治疗策略。自1991年Parodi等[4]首次报道血管腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR)的成功案例以来，随着腔内器械的发展与创新，EVAR使用率呈增长趋势。根据中国血管外科质控报告[5]，2017至2022年EVAR手术由7 611例/年增加至16 776例/年，增幅高达120.4%。然而，多项研究[6-7]显示OSR组和EVAR组短期生存率差异无统计学意义，提示2种术式的临床应用仍需精准把握适应证。在急诊条件下OSR与EVAR的适应证选择、术后生存预测模型构建及危险因素分层，仍是当前血管外科领域亟待解决的关键问题。
本研究回顾性分析中南大学湘雅二医院血管外科收治的rAAA手术患者的临床资料，系统比较OSR与EVAR在术后30 d生存率、远期生存率等方面的差异，并通过Cox回归模型探讨影响预后的独立危险因素，以期为临床决策提供一定的参考。
资料与方法
伦理声明
本研究已获得中南大学湘雅二医院医学伦理委员会批准(审批号：2024伦审第K955号)。
一般资料
回顾性分析2013年1月至2022年12月中南大学湘雅二医院血管外科诊断为rAAA并接受手术治疗的83例患者。纳入标准：1)根据患者临床表现及影像学结果，确诊为rAAA；2)所有患者入院后均接受急诊OSR或急诊EVAR；3)临床资料完整(包括术前基线数据、手术记录、影像学报告及随访记录)。排除标准：1)放弃行急诊手术或手术准备期间死亡；2)重要临床资料缺失[如术前计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography，CTA)影像、术后随访信息]。
收集资料：1)基线资料，包括年龄、性别、合并症(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑梗死、肾功能不全)、吸烟史、术前血流动力学状态、解剖特征(瘤颈长度、直径、角度、瘤体最大直径及瘤体钙化程度)；2)手术相关资料，包括手术持续时间、加强监护病房(intensive care unit，ICU)观察时间、住院时间、在院二次手术、住院总费用；3)随访资料，包括患者生存情况、严重并发症发生情况。
患者分组及手术方法
根据手术方式将患者分为OSR组(n=32)和EVAR组(n=51)。手术选择依据为：1)解剖适应性，EVAR需满足瘤颈长度≥15 mm、瘤颈直径<35 mm、瘤颈角度<90°、髂动脉直径及形态适合支架锚定；2)分支血管受累情况，若存在重要脏器供血动脉(如肾动脉)受累需行血管重建时，则选择OSR；3)患者家属意愿，若解剖条件允许，优先选择EVAR；若存在解剖限制(如短瘤颈、严重钙化)，则选择OSR，在解剖条件允许时，需充分告知2种术式的风险差异(包括EVAR的二次干预率和OSR的切口并发症风险)，最终结合家属意愿确定手术方式。
OSR：全身麻醉下取腹正中切口，快速游离并阻断瘤体近端主动脉及远端髂动脉。纵行切开瘤腔，缝扎腰动脉及肠系膜下动脉后选择合适尺寸的人工血管行主-髂动脉重建，检查无活动性出血后逐层关腹，术后转入ICU进一步治疗。
EVAR：全身麻醉下解剖/穿刺股动脉建立通路，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确破口位置后植入相应尺寸的覆膜支架。对血流动力学不稳定患者先行球囊阻断控制出血后完成支架释放，支架释放后再次造影评估内漏及分支动脉通畅性，术后转入ICU进一步治疗。
围手术期处理及随访
术后患者均转入ICU观察，予以禁食、补液、静脉营养、广谱抗生素预防感染，动态监测血红蛋白、乳酸、肝肾功能及炎症指标变化，待病情平稳后转至普通病房，术后1周复查CTA评估支架位置、内漏及瘤体变化，若无特殊情况，予以出院。术后建立标准化随访体系，于术后1、3、6、12个月进行密集随访，之后每1年进行一次常规随访，直至研究终点。随访方式包括门诊复查结合电话随访。截至2025年1月31日，随访时间12~144(中位数54.6)个月。失访定义为连续2次随访未响应且无医疗记录。共3例(3.7%)失访，其数据按末次随访时间截尾。
统计学处理
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(
结 果
患者基线资料比较
OSR组与EVAR组在年龄和性别分布上均存在显著差异，EVAR组患者年龄较大，而OSR组男性占比较高(均P<0.05)。2组在吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、冠心病、脑梗死等合并症方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。此外，2组在瘤颈长度、瘤颈直径、瘤颈角度、瘤体最大直径及瘤体重度钙化比例等解剖学参数组间差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。以上结果表明2组基线特征中仅年龄和性别分布存在显著差异，其他临床及解剖学指标具有可比性。
| 组别 | n | 年龄/岁 | 男性/ [例(%)] | 吸烟史/ [例(%)] | 高血压/ [例(%)] | 糖尿病/ [例(%)] | 高脂血症/[例(%)] | 肾功能不全/[例(%)] | 冠心病/ [例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OSR组 | 32 | 60.59±13.24 | 31(96.9) | 21(65.6) | 16(50.0) | 1(3.1) | 16(50.0) | 4(12.5) | 2(6.3) |
| EVAR组 | 51 | 68.76±8.57 | 39(76.5) | 28(54.9) | 31(60.8) | 6(11.8) | 32(62.7) | 15(29.4) | 12(23.5) |
| t | 3.417 | ― | ― | ― | ― | ― | ― | ― | |
| P | 0.012 | 0.013 | 0.368 | 0.370 | 0.241 | 0.265 | 0.107 | 0.068 |
围手术期及随访结果
2013至2018年，本中心对rAAA患者实施OSR与EVAR术式未表现出显著倾向性；但2018至2022年，更多患者选择EVAR(图1)。
所有OSR组患者均在全身麻醉下行腹主动脉瘤切除+人工血管置换，EVAR组患者亦均在全身麻醉下行腹主动脉覆膜支架植入术，其中6例患者同时予以辅助主动脉球囊阻断。围手术期指标比较显示：EVAR组手术时间和住院时间均显著短于OSR组，但住院费用更高(均P<0.05)。2组在ICU观察时间、术后30 d病死率、远期病死率、动脉瘤相关病死率、非动脉瘤相关死亡及全因病死率上差异均无统计学意义(均P>0.05)。EVAR组共有4例患者接受了二次手术干预，其中1例患者在住院期间行全主动脉CTA复查时发现Ⅰa型内漏，予以腹主动脉Cuff支架植入术后内漏消失；其余3例患者在随访期间确诊内漏并接受干预，具体为：术后1个月Ⅰa型内漏，行腹主动脉Cuff支架植入术后内漏消失；术后6个月Ⅰb型内漏，行髂动脉支架植入术后内漏消失；术后8年Ⅱ型内漏，行腰动脉栓塞术后内漏消失。EVAR组二次干预率(5.9%)虽高于OSR组(0)，但差异无统计学意义(P=0.281，表2)。生存分析显示2组患者生存曲线差异无统计学意义(P=0.420，图2)。
| 组别 | n | 手术时间/min | ICU观察时间/d | 住院时间/d | 在院二次手术/[例(%)] | 住院总费用/元 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| OSR组 | 32 | 291.09±60.33 | 3.72±3.51 | 16.22±7.89 | 0(0) | 84 893.35±40 668.56 |
| EVAR组 | 51 | 181.86±69.87 | 2.69±4.32 | 12.14±6.31 | 1(2.0) | 208 735.84±101 394.19 |
| t | 7.546 | 1.123 | 2.567 | ― | 6.411 | |
| P | <0.001 | 0.265 | 0.012 | >0.999 | <0.001 |
影响rAAA患者预后的单因素及多因素Cox回归分析
单因素Cox回归分析结果显示：高脂血症史 (HR=2.32，95% CI 1.28~4.19，P=0.005)与术前肌酐≥133 μmol/L(HR=3.33，95% CI 1.69~6.55，P<0.001)是rAAA患者术后生存率的危险因素，其余变量(年龄、性别及吸烟史等)无显著相关性(均P>0.05，表3)。多因素Cox回归分析进一步证实高脂血症史(HR=2.02，95% CI 1.10~3.70，P=0.024)与术前高肌酐水平(HR=2.77，95% CI 1.40~5.47，P=0.003)为术后生存率的独立危险因素(表4)。
| 变量 | β | SE | HR(95% CI) | P |
|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 0.11 | 0.28 | 1.12(0.65~1.94) | 0.687 |
| 性别 | -0.25 | 0.62 | 0.42(0.05~3.25) | 0.406 |
| 吸烟史 | -0.16 | 0.27 | 0.85(0.50~1.43) | 0.541 |
| 高脂血症史 | 0.84 | 0.30 | 2.32(1.28~4.19) | 0.005 |
| 高血压史 | 0.16 | 0.26 | 1.14(0.68~1.92) | 0.620 |
| 术前低血压 | -0.16 | 0.27 | 0.85(0.50~1.43) | 0.541 |
| 术前肌酐 | 1.20 | 0.35 | 3.33(1.69~6.55) | <0.001 |
| 术前高敏肌钙蛋白 | -0.54 | 0.47 | 0.59(0.23~1.49) | -0.260 |
| 术前N端脑钠肽前体 | 0.51 | 0.38 | 1.66(0.79~3.52) | 0.184 |
| 术前谷丙转氨酶 | -0.11 | 0.47 | 0.90(0.35~1.49) | 0.817 |
| 术前谷草转氨酶 | -0.54 | 0.47 | 0.59(0.23~1.49) | 0.260 |
| 变量 | β | SE | HR(95% CI) | P |
|---|---|---|---|---|
| 高脂血症史 | 0.70 | 0.31 | 2.02(1.10~3.70) | 0.024 |
| 术前肌酐 | 1.02 | 0.35 | 2.77(1.40~5.47) | 0.003 |
讨 论
本研究证实，对于rAAA这一病死率极高的急危重症，OSR与EVAR 2种主流术式在围手术期及远期生存率方面未显现出统计学差异。这一发现与多项既往研究[6-7]的结果相符，进一步提示对于rAAA患者，上述2种治疗策略可能提供相当的生存获益。生存率结果的相似性反映了2种术式在不同临床维度的权衡：OSR作为经典术式技术成熟，但其较大的创伤性在高龄、合并症多的患者中应用受限[8]；而EVAR的微创性虽使其应用呈增长趋势[9]，却同样受制于动脉瘤解剖条件等固有局限[10]。
本研究通过对比OSR与EVAR在rAAA治疗中的临床效果，发现EVAR组在手术时间[(181.86± 69.87) min vs (291.09±60.33) min，P<0.001]和住院时间[(12.14±6.31) d vs (16.22±7.89) d，P=0.012]方面显著短于OSR组，与既往研究[11]结论相符。这一优势源于EVAR的微创特性：通过股动脉入路植入覆膜支架，避免了传统开腹手术对腹腔脏器及血流动力学的干扰，从而缩短了术后恢复周期。值得注意的是，尽管EVAR组患者年龄显著大于OSR组[(68.76±8.57)岁vs (60.59±13.24)岁，P=0.012]，但2组ICU观察时间差异无统计学意义[(2.69±4.32) d vs (3.72±3.51) d，P=0.265]，提示高龄患者对EVAR术式具有较好的耐受性。
在二次手术干预方面，本研究显示EVAR组因术后内漏行二次手术干预的比例为5.9%(3/51)，而OSR组未出现因术后并发症(吻合口瘘、腹腔出血等)需二次手术干预的病例，但组间差异无统计学意义(P=0.281)。研究结论与既往大型荟萃分析[12]结果相符，该荟萃分析纳入14 700例rAAA患者(EVAR组7 357例，OSR组7 343例)，结果显示2组因术后并发症行二次手术再干预率差异同样无统计学意义。然而，现有文献对此存在争议：部分研究[13]认为OSR因手术创伤大、术后恢复缓慢等特点，可能导致更高的二次干预需求；而Edwards等[14]的研究则指出，尽管EVAR具有微创优势，但其特有的并发症(如内漏、假性动脉瘤形成等)可能使二次干预率高于OSR。这种分歧提示，不同研究间结果的异质性可能与样本特征、术者经验及随访时长等因素相关。
在生存分析方面，现有荟萃分析证据呈现矛盾性结论：一项纳入14 700例rAAA患者(EVAR组7 357例，OSR组7 343例)的荟萃分析[12]显示：EVAR组术后30 d生存率显著低于OSR组(P<0.001)，然而，基于3项随机试验的个体患者(n=836)的荟萃分析[6]显示EVAR与OSR对rAAA的30 d(OR=0.88，95% CI 0.66~1.18)及90 d(OR=0.85，95% CI 0.64~1.13)生存率的影响差异均无统计学意义(均P>0.05)。在中长期预后方面，一项纳入278例患者(OSR 241例，EVAR 37例)的队列研究[15]显示3年生存率差异均无统计学意义，另一项纳入106 243例患者的荟萃分析[16]证实2组患者在6~10年长期生存率方面亦未见明显差异，这与本研究结论一致。本研究发现在术后30 d死亡、远期病死率、动脉瘤相关死率、全因病死率以及生存曲线方面，OSR组有优于EVAR组的趋势，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，这可能与本研究样本量较小，结果存在一定的偏倚有关。此外，本研究缺乏动脉瘤形态资料，而这是影响EVAR手术选择、手术成功率及术后生存率的重要因素[17-18]，因此本研究难以评估动脉瘤形态对EVAR生存率的影响。
本研究在治疗成本分析方面与既往研究[19]结论相符，数据显示EVAR的医疗费用显著高于OSR(P<0.001)。这一经济学差异提示临床决策时需将患者经济状况纳入综合评估体系。在术式选择标准方面，需建立多维度的评估框架：对于合并基础疾病且无法耐受开放手术的老年患者群体，EVAR可能显现出更优的安全性。但需特别指出，EVAR的实施受限于动脉瘤解剖形态的特殊要求，且对术者操作技能提出更高标准——尤其是在rAAA需紧急处置的临床情境下，要求术者同时精通开放手术和腔内操作技术。相较而言，OSR技术体系更为成熟，且技术普及度更高，这解释了当前EVAR技术主要集中于三级医疗中心开展的现象[20]。值得注意的是，欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery，ESVS)2023年指南指出：尽管EVAR与OSR在围手术期病死率和二次干预率等核心指标上差异无统计学意义，但基于EVAR在术后恢复周期短、生存质量优等特点，明确推荐将解剖结构符合条件的rAAA病例优先纳入EVAR治疗路径[21-22]。这一推荐意见为临床实践提供了重要的循证依据，但实际应用中仍需结合医疗机构技术储备和患者个体化特征进行综合判断。
本研究通过多因素分析发现：高脂血症病史与高血清肌酐水平是rAAA患者术后生存的独立危险因素。在动脉瘤破裂机制方面，现有研究[23]已证实高脂血症不仅是腹主动脉瘤进展的重要危险因素，更可能通过促进血管炎症反应加速动脉瘤破裂进程。然而目前尚未充分认识到高脂血症是影响rAAA患者预后的一个独立危险因素，这一发现提示术后严格控制血脂可能具有潜在意义。血清肌酐水平作为反映肾功能的重要指标，其价值已在外科领域得到广泛验证。基础肾功能障碍可能导致术后感染风险增加、多器官功能衰竭发生率升高，从而影响手术预后。一项纳入53 867例肾下腹主动脉瘤患者(其中5 396例行OSR，48 471例行EVAR)的多中心研究[24]证实，慢性肾病的严重程度分级是围手术期及术后1年病死率的重要预测指标(P<0.001)，在OSR与EVAR 2种术式间具有一致性。这一结论同样适用于rAAA治疗领域，一项纳入5 157例rAAA修复术患者的大规模研究[25]显示：术前肌酐水平每升高1 mg/dL，患者术后早期死亡风险即增加26%(OR=1.26，95% CI 1.31~1.41)，本研究结果与上述结论高度吻合，进一步证实肾功能评估在rAAA围手术期管理中的重要性。
本研究存在以下局限：1)单中心研究结果可能无法反映此类疾病患者的全面临床特征；2)回顾性研究设计难以完全控制选择偏倚；3)未纳入动脉瘤形态学参数，可能影响EVAR疗效评估；4)样本量有限(OSR组32例，EVAR组51例)制约了高级统计方法(如倾向性评分匹配)的应用，且尽管单因素Cox回归分析显示组间年龄(P=0.687)与性别(P=0.406)差异无统计学意义，但存在的基线差异(如OSR组更年轻)仍可能作为残余混杂因素干扰结果解读。因此，未来需开展大样本量、多中心随机对照试验，结合血流动力学模拟试验进一步探索。
综上所述，rAAA是一种少见但病死率极高的疾病，近年来，EVAR逐渐成为首选治疗方式，EVAR在缩短手术时间和住院时间等方面更具优势，但远期生存率与OSR相当。高脂血症史和术前肌酐升高是影响预后的危险因素，临床应根据解剖条件及患者状态选择术式，并重视血脂及肾功能管理以改善预后。
Nationwide study of ruptured abdominal aortic aneurysms during twenty years (1994—2013)
[J/OL]. Ann Surg, 2021, 274(2): e160-e166[Treatment choice and survival after ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study
[J/OL]. J Vasc Surg, 2020, 72(2): 508-517.e11[In-hospital outcomes of ruptured abdominal aortic aneurysms: a single center experience
[J]. J Cardiovasc Thorac Res, 2022, 14(1): 61-66. https://doi.org/10.34172/jcvtr.2022.02.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms
[J]. Ann Vasc Surg, 1991, 5(6): 491-499. https://doi.org/10.1007/BF02015271.中国主动脉疾病治疗现状
[J]. 中华普通外科杂志, 2024, 39(9): 657-661. https://doi.org/10.3760/cma. j.cn113855-20240628-00445.Individual-patient meta-analysis of three randomized trials comparing endovascular versus open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm
[J]. Br J Surg, 2015, 102(10): 1229-1239. https://doi.org/10.1002/bjs.9852.A comparison of endovascular versus open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm-Meta-analysis of propensity score-matched data
[J]. Vascular, 2022, 30(4): 628-638. https://doi.org/10.1177/17085381211025168.腔内修复治疗破裂性腹主动脉瘤合理性、有效性、安全性研究
[J]. 中国实用外科杂志, 2020, 40(12): 1396-1400. https://doi.org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208. 2020.12.15.腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识(2022版)
[J]. 中国实用外科杂志, 2022, 42(4): 380-387. https://doi. org/10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.04.03.复杂腹主动脉瘤腔内修复术与开放手术疗效对比的多中心研究
[J]. 中华血管外科杂志, 2022, 7(2): 94-102. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn101411-20220519-00055.腹主动脉瘤开放手术和腔内手术治疗的近期疗效分析
[J]. 中华解剖与临床杂志, 2021, 26(6): 658-662. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn101202-20210816-00209.开放手术与腔内修复治疗破裂腹主动脉瘤临床效果的Meta分析
[J/OL]. 中国血管外科杂志(电子版), 2022, 14(3): 222-228[Trends in treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm: impact of endovascular repair and implications for future care
[J]. J Am Coll Surg, 2013, 216(4):Comparative effectiveness of endovascular versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysm in the Medicare population
[J]. J Vasc Surg, 2014, 59(3): 575-582. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.093.Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm does not confer survival benefits over open repair
[J]. J Vasc Surg, 2012, 56(3): 614-619. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.01.081.Meta-analysis of phase-specific survival after elective endovascular versus surgical repair of abdominal aortic aneurysm from randomized controlled trials and propensity score-matched studies
[J/OL]. J Vasc Surg, 2020, 72(4): 1464-1472.e6[基于形态学的腹主动脉瘤破裂风险评估研究
[J]. 临床心血管病杂志, 2022, 38(6): 439-443. https://doi.org/10.13201/j.issn.1001-1439.2022.06.003.Morphology and biomechanical index predict the rupture location and rupture risk of abdominal aortic aneurysm
[J]. Sci Rep, 2025, 15(1): 9604. https://doi. org/10.1038/s41598-025-94828-y.传统开腹手术和腔内修复术治疗腹主动脉瘤破裂的临床对照研究
[J]. 心肺血管病杂志, 2015, 34(10): 764-767. https://doi.org/10.3969/j.issn.1007-5062.2015.10.006.破裂腹主动脉瘤: 开放手术还是腔内修复治疗?
[J]. 血管与腔内血管外科杂志, 2015, 1(1): 1-4. https://doi.org/10. 19418/j.cnki.issn2096-0646.2015.01.006.The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm
[J/OL]. J Vasc Surg, 2018, 67(1): 2-77.e2[Editor’s choice: European society for vascular surgery (ESVS) 2024 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms
[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2024, 67(2): 192-331. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.11.002.Hypertriglyceridemia as a key contributor to abdominal aortic aneurysm development and rupture: insights from genetic and experimental models
[J]. medRxiv, 2025: 2024.08.Chronic kidney disease impacts outcomes after abdominal aortic aneurysm repair
[J/OL]. J Vasc Surg, 2023, 77(2): 415-423.e1[Characterization of immediate and early mortality after repair of ruptured abdominal aortic aneurysm
[J/OL]. J Vasc Surg, 2022, 76(6): 1578-1587.e5[作者声称无任何利益冲突。
张雷, 夏德芗, 郭鹏程, 李鑫, 舒畅. 破裂性腹主动脉瘤患者开放手术与血管腔内修复术的疗效及预后影响因素[J]. 中南大学学报(医学版), 2025, 50(7): 1158-1166. DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2025.250159
ZHANG Lei, XIA Dexiang, GUO Pengcheng, LI Xin, SHU Chang. Efficacy and prognostic factors of open surgical repair and endovascular repair in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm[J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2025, 50(7): 1158-1166. DOI:10.11817/j.issn. 1672-7347.2025.250159
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2025071158.pdf
http://dx.chinadoi.cn/10.11817/j.issn.1672-7347.2025.250159