对象与方法

1.2

研究对象

选取2022年11月至2024年11月期间在长沙市妇幼保健院产科门诊就诊、进行规律产检并住院生产、二维超声检查及彩色多普勒超声发现脐带螺旋密集的孕妇作为研究对象(n=262)。纳入标准^{[1, 6-7]}：二维超声检查及彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)发现脐带螺旋圈数≥l2周，脐静脉和脐动脉管径变窄，在不同层次的长轴切面呈密集绳索状、麻花状或对称串珠状等声像(图1)，脐带包膜和血管壁的线状强回声与脐带长轴相交角度变小或接近水平位。排除标准：1)双胎妊娠；2)脐带其他异常(如脐带真结、脐带囊肿等)；3)胎盘异常(如胎盘早剥、胎盘肿瘤等)；3)胎儿畸形；4)严重产科合并症，如子痫前期和溶血、肝酶升高及血小板减少(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets，HELLP)综合征；5)合并全身性疾病，如自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等)、未控制的内分泌疾病(甲状腺功能异常、库欣综合征等)。

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脐带过度螺旋纵切面声像图

结 果

2.5

UCI、螺距值、脑-胎盘率<1对不良妊娠结局的预测价值

ROC曲线分析结果(表5，图2)显示：UCI、螺距值和脑-胎盘率<1预测不良妊娠结局的AUC分别为0.837、0.886和0.610，敏感度分别为77.6%、82.4%和27.1%，特异度分别为78.5%、83.6%和94.9%；UCI与脑-胎盘率<1联合及螺距值与脑-胎盘率联合预测的AUC分别为0.841及0.886，敏感度分别为78.8%及81.2%，特异度分别为78.5%及84.2%。UCI、螺距值单独预测不良妊娠结局的AUC差异无统计学意义(Z=-1.930，P=0.054)，但均优于脑-胎盘率<1预测的AUC(Z=7.114，P<0.001；Z=10.213，P<0.001)；UCI与脑-胎盘率<1联合及螺距值与脑-胎盘率<1联合预测的AUC与UCI、螺距值单独预测的AUC比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但均优于脑-胎盘率<1单独预测的AUC(Z=-8.024，P<0.001；Z=-9.890，P<0.001)。

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UCI、螺距值、脑-胎盘率<1指标单独与联合检测对不良妊娠结局的预测价值

指标	AUC	截断值	P	敏感度/%	特异度/%	95% CI
UCI	0.837	0.585	<0.001	77.6	78.5	0.786~0.889
螺距值	0.886	1.085	<0.001	82.4	83.6	0.844~0.927
脑-胎盘率<1	0.610	0.494	0.004	27.1	94.9	0.533~0.687
UCI、脑-胎盘率<1联合	0.841		<0.001	78.8	78.5	0.790~0.892
螺距值、脑-胎盘率<1联合	0.886		<0.001	81.2	84.2	0.845~0.927

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AUC：曲线下面积；CI：置信区间。

图2全屏查看

UCI、螺距值、脑-胎盘率<1单独及联合预测效能 评价的ROC曲线

讨 论

脐带过度螺旋的确切发生原因不明。有研究^[15]认为非免疫性水肿可能与脐带过度螺旋有关，脐带过度螺旋可能与孕产妇情况有关，高龄产妇、腹壁松弛的经产妇更容易发生脐带过度螺旋。也有学者^[16]认为脐带过度螺旋可能与脐带发育不良引起的华通胶减少有关。

最初只能在产后通过测量脐带螺旋的实际个数来判断脐带螺旋。Degani等^[17]发现产前UCI与产后UCI有相关性，认为超声测量UCI有重要意义。有学者^[8]提出利用超声测量脐带螺距值，认为螺距值为产前诊断脐带过度螺旋提供更具体、更客观的量化标准。但也有学者^[5]对将螺距值<2作为判别脐带过度螺旋和生理性螺旋的诊断标准提出质疑，认为此判断标准仅基于研究对象出现脐动脉血流频谱阻力指数降低和脐静脉频谱波动来定义，并未将该指标和妊娠结局进行对比，螺距值<2和不良妊娠结局的关系未阐明。本研究增加了血流动力学研究指标脑-胎盘率进行评估，且使用预后评分来对比螺距值和妊娠结局的关系，研究结果显示当螺距值为1.085时，约登指数最大，补充了螺距值与不良妊娠结局的关系。

UCI为每cm长度脐带螺旋的周数，由于不同研究的UCI正常参考值范围差异大，目前尚无被广泛认可的UCI正常参考值，原因在于研究类型大多为队列研究而非随机对照研究，且样本量较小(81~600例)；不同研究的纳入以及排除标准存在明显差异，研究对象选择偏倚大。例如Degani等^[17]报道的是小于胎龄儿的高危孕妇群体，Mittal等^[18]仅将胎儿因素(胎儿畸形、羊水量异常、单脐动脉)作为排除标准，并未排除可能影响脐带过度螺旋发生的母体因素。不同国家医疗质量存在差异，存在实施偏倚。在研究设计方面，采用双盲设计的研究少，多数研究忽略了UCI随着孕周的增长而减小，孕中晚期减小的速率较慢的特点。本研究采用超声医师与产科、新生儿科临床医师双盲对照的研究方法，将胎儿及母体因素均纳入排除标准，排除了高危妊娠可能带来的影响，并通过纵向动态监测替代单次测量，增加测量螺距值(脐静脉-静脉间距与脐带直径的比值)，排除了孕周增长的影响。脐带螺旋密集可能与宫内生长受限、胎儿窘迫、胎儿酸中毒、胎儿畸形、小于胎龄儿、新生儿窒息等不良妊娠结局有关^[19-21]。有研究^[22]报道了宫内死胎中脐带过度螺旋的发生率为18%，在合并有脐带过度螺旋的死胎中更容易发现脐血管血栓形成。脐带过度螺旋有可能影响胎盘成熟，其与胎儿组织缺血缺氧有关联，可能引起胎儿发育不良或宫内死亡^[23-24]。但部分学者^[8]认为脐带过度螺旋很少引起不良妊娠结局，其造成的胎死宫内较罕见，是无法预防的偶然事件。部分研究报道其与胎儿生长受限、胎儿窘迫相关，这些结论多源于小样本研究，如Mittal等^[18]纳入的20例脐带过度螺旋胎儿中存在2例胎儿生长受限，且存在孕妇高血压未控制等混杂因素。相反，Jessop等^[25]的大样本研究证实低危孕妇中螺旋结构异常与不良妊娠结局无关，这些差异可能由于样本选择偏倚，如阳性研究针对高危孕妇，而阴性研究纳入低危孕妇。本研究结果显示脐带过度螺旋病例大部分预后良好，仅有小部分病例产生严重不良妊娠结局。本研究和Jessop等^[25]的研究严格排除混杂因素，证实单纯螺旋异常在低危人群中风险有限。脐带过度螺旋定量指标与妊娠结局严重程度相关性的报道较少，本研究以脐血pH值、1 min Apgar评分、出生体重、分娩孕周、呼吸支持类型、转诊新生儿科等因素建立改良的预后风险评分，对于评估妊娠结局具有参考价值。

本研究结果显示：预后不良组年龄、产次、脑-胎盘率<1发生率、UCI高于预后正常组，分娩孕周、螺距值低于预后正常组。预后不良组组间UCI和螺距值的差异无统计学意义，说明UCI和螺距值能有效区分预后正常与预后不良组，但对不良预后的严重程度无区分力。相关性分析结果显示UCI和不良妊娠结局存在正相关关系，螺距值和不良妊娠结局存在负相关关系。通过ROC曲线分析妊娠结局情况，结果显示螺距值预测预后不良发生的AUC为0.886(95% CI 0.844~0.927)，当螺距值为1.085时，约登指数最大；UCI预测预后不良发生的AUC为0.837(95% CI 0.786~0.889)，当UCI为0.585时，约登指数最大。UCI和螺距值的AUC值较高，对不良妊娠结局的预测能力较强，敏感度和特异度较为均衡。在正常妊娠发展过程中，胎儿大脑中动脉血流PI均高于脐动脉血流PI，且脑-胎盘率≥1。胎儿脑-胎盘率的比值降低一般早于胎心监护呈阳性、胎儿生物物理评分降低，是对胎儿低氧状态下血流再分配相对平衡状态的可靠评价，可作为早期预测胎儿宫内低氧的临界值^[26]。本研究中预后不良组脑-胎盘率<1发生率高于预后正常组，其预测预后不良发生的AUC为0.610(95% CI 0.533~0.687)。脑-胎盘率<1对脐带过度螺旋不良妊娠结局的预测性能为低敏感度(27.1%)和高特异度(94.9%)，说明该指标对实际未发生不良妊娠结局的样本的识别能力较强，误诊率较低。

脐带过度螺旋可能偶尔与胎儿或胎盘异常有关，如胎儿非免疫性水肿、胎盘功能不全、胎儿心律不齐、胎儿宫内生长受限、胎儿心力衰竭、羊水过少等，若超声检查发现以上胎儿改变可能有利于临床处理^[8]。Xie等^[27]通过超声对于6项高危因素(膀胱两侧脐动脉高阻力、胎儿生长受限、大脑中动脉舒张期峰值流速增快、羊水过少、脑实质回声增强、静脉导管α波反向)建立了影响脐带过度螺旋患者临床干预方式和妊娠结局的超声预警系统。本研究结果表明：UCI与脑-胎盘率<1联合预测不良妊娠结局的AUC为0.841(95% CI 0.790~0.892)，敏感度为78.8%，特异度为78.5%；螺距值与脑-胎盘率<1联合预测不良妊娠结局的AUC为0.886(95% CI 0.845~0.927)，敏感度为81.2%，特异度为84.2%。UCI、脐带螺距值与脑-胎盘率的联合检测可为建立更完善的脐带过度螺旋超声预警系统提供参考。本研究通过量化阈值划分和多参数联合评估，避免对单纯螺旋过度者的过度干预，同时不漏诊真正高风险者，但其临床推广仍需多中心验证，尤其需避免单一指标决策，仅以UCI和螺距值单独判断不良妊娠结局的严重程度在临床上需慎重。

本研究尚存在局限性：二维和彩色多普勒血流超声对脐带螺旋结构的观察存在局限性，若存在脐带周围羊水面积小、胎儿肢体遮挡、孕周过大、胎位影响等各种因素，脐带均不能全程、清晰地被显示，增加了对脐带螺旋结构判断的困难。目前产前超声对脐带形态学的评估仍缺乏统一标准，对脐带过度螺旋的形态学判断在很大程度上依赖超声医生的主观判断。今后可应用超声三维新技术来观察脐带^[28]，有助于产前更精准地评估脐带过度螺旋。未来可进行更严谨的多中心、大样本量的研究来制订脐带过度螺旋定量指标的正常参考值范围。

综上所述，脐带过度螺旋者大部分预后良好，仅有小部分病例产生严重不良妊娠结局。UCI、螺距值和脑-胎盘率<1各指标单独及UCI与脑-胎盘率<1联合、螺距值和脑-胎盘率<1联合对不良妊娠结局均有预测价值。超声测量脐带过度螺旋定量指标UCI、脐带螺距值及血流动力学指标脑-胎盘率可为加强对孕妇和胎儿的产前监护、减少医源性早产、选择合理的分娩方式提供参考。